多省市医保起付线有变，有这7种情况医保不予报销！

医保是一种社会保险制度，通过参保缴费的方式，为参保人员提供医疗费用的保障。通过医保，参保人员可以享受基本医疗保险支付范围内的医疗费用报销或直接结算服务，有助于降低个人的医疗费用负担。 近10年来，我国持续加强全民医疗保障制度顶层设计，本次两会也提出了很多关于医保方面的建议： 比如李东生先生建议，逐步取消乡镇医院、社区卫生服务中心等基层医疗门诊起付线；毛相林先生提出建议暂停上调个人参保缴费标准，增设零缴费或低缴费参保档次；冉冉女士则建议将抑郁症纳入医保目录，加大对近亿抑郁症患者的关爱救助力度…… 多方提案让我们看到了我国基本医疗保障体系逐步完善的方向；近期的多项医保政策的调整，也更好地满足了人民群众多元化的医疗保障需求。 01 多地医保起付线、缴费年限调整 (一)多地降低&取消医保起付线、个人先行负担比例 在医保政策中，门诊起付线指的是医保基金的起付标准，如果患者就诊时未达到起付线，需要自费，超出起付线的部分，医保基金才会按规定比例进行报销。近期，多地降低&取消了医保起付线。 ◆ 北京市 2024年3月5日，北京市医保局等3部门联合发布《关于切实推进门诊慢性病长处方政策落实的若干措施》，明确将推进三级医疗机构和社区卫生服务机构慢性病用药可供应的品规保持一致。参保人员在社区卫生服务机构就诊取药，将取消医保乙类药品10%个人先行负担比例。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 江西省 江西省出台了《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》，《办法》中规定2024年1月1日起将取消门诊慢特病起付线，不得将住院作为认定门诊慢特病的必要条件。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 贵州省 贵州自2023年10月1日起，参保人员在定点村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构、二级医疗机构普通门诊就诊的，不设起付标准。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 安徽省合肥市 合肥市发布优化职工医保门诊统筹保障政策，新政策自2023年10月1日起施行。一个年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的医保政策范围内门诊费用，报销起付线由800元，调整到基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级及未定级医疗机构）200元，二级和三级医疗机构400元，年度累计最高400元。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 河南省洛阳市 2024年1月1日起，居民医保普通门诊统筹在基层定点医疗机构不设起付标准，扩展至县级及以上定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，一天 (自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。 起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由居民医保统筹基金按比例支付，基层定点医疗机构支付比例为60%，县级 (含一级)定点医疗机构支付比例为50%，在市级及以上定点医疗机构的支付比例为40%。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 湖北省宜昌市 2024年1月1日起，宜昌施行新的《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》和《关于进一步调整完善我市基本医疗保险门诊慢特病政策的通知》，一级医疗机构起付线为200元，二级为500元，三级为1000元。在同一年度内住院2次及以上的，起付标准（起付线）按不同等级医疗机构减半。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 西藏自治区拉萨市 2024年2月19日，拉萨医保局发文称，为降低高血压、糖尿病患者就医购药负担，市医保局对“两病”患者在定点医疗机构门诊就医购药产生的合规医疗费用，不设起付线，就医购药的定点医疗机构等级不同，报销比例也不同，具体为三级定点医疗机构报销比例为60%、二级定点医疗机构报销比例为65%、一级及以下定点医疗机构报销比例为70%。 ↓扫码查看原文详情↓ *以上内容为不完全统计，具体规定请查看当地政策原文。 (二)多地调整医保缴费年限 医保累计缴费年限是缴纳医保时间加起来的总和，医保累计缴费年限期满后，便可以享受终身医保报销待遇，部分省市调整了医保缴费年限，一起来看~ ◆ 天津市 为进一步优化职工基本医疗保险缴费年限核定流程，天津市医保局发布《关于完善职工基本医疗保险缴费年限核定办法的通知》。参保人员在本市职工医保缴费年限男应不少于25年、女应不少于20年，且在本市实际缴费年限应不少于5年。该《通知》自2024年1月1日起施行，至2028年12月31日废止，有效期5年。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 贵州省 贵州省医保局发布了《关于进一步规范职工基本医疗保险缴费年限政策的通知》，其中明确自2023年11月1日起，逐步调整全省医保缴费年限。 职工医保参保人员达到法定退休年龄或已办理城镇职工养老保险退休手续，且职工医保缴费年限符合下列条件之一的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受统筹地区职工医保退休待遇，大额医疗费用补助按各统筹地区政策执行。 各统筹地区职工医保启动前已经参加工作的，职工医保缴费总年限不少于10年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。 各统筹地区职工医保启动后至2016年12月31日前参加工作的，职工医保缴费总年限不少于15年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。 2017年1月1日以后参加工作的，职工医保缴费总年限不少于25年，且贵州省内职工医保实际缴费年限不少于10年。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 湖南省 2022年12月21日湖南省人民政府印发的《湖南省职工基本医疗保险实施办法》，已于2023年1月1日起实施，文件中明确了关于湖南省职工医保退休缴费年限的规定。 累计缴费：参保人员的累计缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限）不得低于男满30年、女满25年。 湖南省医保缴费年限：其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年，本办法施行后，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年，5年内逐步达到15年。 本办法至今实施满一年，2024年开始要增加1年。就意味着24年起，湖南省内职工医保退休的，就要满足两个条件： ①参加职工医保累计缴费 男满30年，女满25年 ②在湖南省内缴纳职工医保不得低于11年 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 湖北省武汉市 2023年8月，武汉市医保局发布了《武汉市职工基本医疗保险缴费年限认定及补足办法》，该通知自2023年9月1日起正式执行，有效期5年。参保人达到法定退休年龄或退休时，缴纳职工医保费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计缴费年限满30年且实际缴费年限满10年、女性累计缴费年限满25年且实际缴费年限满10年的，按规定办理退休手续后享受退休人员医疗保险待遇。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 广东省江门市 2023年11月，江门市医保局发布了《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》。本办法自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。 2018年1月1日前参加过本市职工医保(含同时参加本市基本医疗保险一档和二档的)的参保人，在以下年度达到法定退休年龄，终身享受待遇的最低累计缴费年限为： 2024年、2025年：男职工为20年，女职工为20年； 2026年：男职工为22年，女职工为21年； 2027年：男职工为24年，女职工为22年； 2028年：男职工为26年，女职工为23年； 2029年：男职工为28年，女职工为24年； 2030年：男职工为30年，女职工为25年。 2018年1月1日后(含1月1日)在本市首次参加职工医保(2018年1月1日前从未参加过本市职工医保)的参保人，在以下年度达到法定退休年龄，终身享受待遇的最低累计缴费年限为： 2024年、2025年：男职工为25年，女职工为25年； 2026年：男职工为26年，女职工为25年； 2027年：男职工为27年，女职工为25年； 2028年：男职工为28年，女职工为25年； 2029年：男职工为29年，女职工为25年； 2030年：男职工为30年，女职工为25年。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 重庆市&成都市 重庆市、成都市医保局近期联合印发《成渝两地职工基本医疗保险缴费年限互认管理办法（暂行）》，自2024年3月1日起实施，有效期2年。成渝两地职工基本医保缴费年限互认。成渝职工达到法定退休年龄，办理医保退休认定时予以互认；缴费年限互认的范围限定为成渝本地实际缴费年限，且不重复计算年限重叠部分。 ↓扫码查看原文详情↓ ◆ 辽宁省沈阳市 按照《关于印发辽宁省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（辽医保发〔2021〕9号）规定，结合沈阳市实际，2024年1月1日起达到法定退休年龄的男性参保人员，其职工基本医疗保险费的最低缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）由男满25年逐步调整为男满30年。调整方式为每年递增1年的方式，至2028年调整为30年。 ↓扫码查看原文详情↓ *以上内容为不完全统计，具体规定请查看当地政策原文。 02 7种医保不予报销的情况 (一)在非医保定点医疗机构就医不予报销 除紧急救治和抢救外，到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的，医保基金按规定不予支付。 (二)医保目录以外的内容不予报销 参保人员在医院发生的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围之外的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。 (三)体育健身、养生保健消费、健康体检不予报销 非疾病治疗项目属于基本医疗保险基金不予支付的范围，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。 (四)应当从工伤保险基金中支付的不予报销 在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。 (五)应当由第三人负担的不予报销 参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担，医保不予报销。 (六)应当由公共卫生负担的不予报销 由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。 (七)境外就医的不予报销 境外就医所产生的医疗费用，是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。 03 2组亟需厘清的重要定义 日常生活中，除了上述7项医保不予报销的情况外，我们还需要注意厘清一些费用定义标准和区别，才能够更好地享受医保待遇。 (一)“医保统筹”“个人自付”“个人自费”的区别 ◆ 医保统筹支付 医保统筹支付指患者本次就医所发生按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用。 职工基本医疗保险医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。 城乡居民基本医疗保险医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。 使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。 具体标准，根据交的医保类型（职工医保/居民医保），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。 ◆ 自付费用 自付费用指患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。 ◆ 个人自费 医保统筹支付和自付支付，对象都是在医保范围内的项目。 而个人自费，指的就是医保范围外的药品、医用耗材、项目，由参保人员全额支付。 (二)“亲情账户”和“家庭共济”的不同 ◆ 亲情账户 亲情账户绑定后，您可以在陪同家人就医（办理挂号、买药等）时，帮助出示家人的医保码。 ◆ 家庭共济 开通医保个人账户家庭共济，家人就可以使用共济账户余额，支付看病买药时个人自付的费用。 仅通过医保码绑定“亲情账户”并不能直接使用家庭共济资金，还需要完成个人账户家庭共济备案的操作。 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