互联网+慢病一体化管理

患者服务类 各级卫健委、各类医联体适用 弘扬软件互联网+慢病一体化管理解决方案坚持以人民健康为中心，以互联网、物联网与大数据技术为依托，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，与预防、保健相衔接，打造“防、治、管、促”四位一体的慢病综合防控体系。 慢性病有着发病率、病死率、致残率高，知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象。中国疾病预防控制中心研究者发表的调查数据显示，我国60岁及以上人群中有75.8%的人至少患有1种慢性病，且一人身患多种慢性病现象严重。2015年来，我国针对慢病管理行业出台诸如《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》、《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》等政策，最新的“十四五”规划中也对慢病管理行业的发展作出了详细规定。 对于医疗机构来说，在传统的慢病管理模式下，医院和社区的医务人员是慢病管理的主要执行者，面对不断增加的慢病患者，“供需不平”导致有限的医务人员无法满足巨大的慢病健康管理需求，基层设备差、人手少、信息化水平低等问题日益突出，在很大程度上影响着慢病管理效率。 为此，我们利用信息化手段，来加强区域上级医院与基层医疗机构的协作，让区域间慢病患者数据有效共享互通；建立医生管理团队，为基层医务人员提供有效帮助；建立分级分标管理体系对患者进行急慢分治。提高医疗卫生机构的服务能力，合理控费。 对于慢病患者来说，虽然药物治疗可以在一定程度上减轻疾病症状、延缓疾病发展，但是更为重要的是改变自身不健康的生活习惯，对饮食、运动、作息进行合理规划和控制。仅依靠慢病患者的自觉性来治疗慢病并非长久之计，患者需要合理的管理模式来帮助他们完成治疗方案、加强自我管理。 因此，我们通过基于互联网与大数据技术的智能引导，督促患者按时复诊、居家进行自我健康管理，同时，依托智能健康监测中心协助医护人员动态监测患者健康情况；另一方面，加强基层医护人员的服务管理能力，提供上门随访、到户监测服务，有助于及时发现慢病患者的病情变化，实现由院内延伸至院外全闭环的健康管理服务。 通过从慢病管理的“供应端”与“需求端”两方面着手信息化建设，我们打造区域协同、家院结合的慢病管理模式，用信息手段助力区域慢病健康管理水平提升。 案例创新点--“虚拟病区”填补慢病管理空白 住院患者管理是慢病管理的重要部分，住院的慢病患者可能分布在区域内不同的医院、院内不同科室，而慢病对患者的治疗、手术等方面都存在重大影响。 弘扬软件利用信息化手段建立规范的慢病住院管理方式，在慢病管理中创新采用“虚拟病区”模式，填补慢病管理空白。系统将住院患者中的慢病患者智能纳入“虚拟慢病病区”进行专业化管理，在疾病诊疗的基础上，住院期间的慢病管理由专科医生负责，根据患者病情变化制定个性化的健康管理方案和复诊安排，由原来“被动式”服务与管理转化为“主动式”介入。 案例创新点--家院协作管理 确保服务同质化 完善慢病患者院外健康管理机制，包括患者居家自我管理及医护健康管理服务。 1.患者居家自我管理 服务端聚合了慢病患者所需的所有健康管理服务。患者可以通过手机浏览慢病有关知识；可查看医生制定的健康干预指导；在家测量的血糖、血压等健康数据可以同步给家庭医生；当存在健康问题时，医生团队便会收到异常指标提醒，患者也可以可以咨询签约的医生团队。系统智能提醒也会引导用户进行健康管理，包括血糖监测提醒、血压监测提醒、健康咨询回复通知、异常预警等，避免用户绑而不用。 2、医护健康管理服务 移动医护工作台让医护人员能够把工作台放进口袋，随时随地监管患者体征，为患者提供更精细的健康管理服务。同时，移动医护工作台将智能提醒医护人员，提醒医生团队按时上门随访、查看患者健康监测数据。 其次，弘扬软件依托在医信领域十余年的经验沉淀与大数据信息技术，将慢病管理融合至医生日常工作，医生可以自如操作（线上或线下）接诊、慢病管理等，通过患者全息画像随时查看患者慢病管理情况，可直接进行慢病随访等慢病健康管理工作，无需在多个系统间切换，大大提升服务效率。 针对独居老人，可由村医监测健康数据，到户进行健康监测及指导，让贴心健康管理服务走进家中。 1. 技术原理 互联网+慢病一体化管理系统采用基于B/S结构的MVC模式。 用一种业务逻辑、数据、界面显示分离的方法组织代码，将业务逻辑聚集到一个部件里面，在改进和个性化定制界面及用户交互的同时，不需要重新编写业务逻辑。 流程如下：首先用户通过移动端或浏览器发起请求，由服务端接收请求，并解析请求。再根据解析出来的请求，找到对应的控制器，并执行。控制器调用模型处理业务获取数据，并将数据传给视图以呈现给用户。使用MVC模式可以将显示部分与数据部分分离，这样当更换视图或模型时可以不影响对方，可以达到不同层之间松耦合的效果，弱化业务逻辑和接口表示之间的耦合，并且提高系统的可维护性、可扩展性和可重用性。 2. 应用要点： 要点（一）区域协同化相互配合 通过建设区域慢病管理中心，实现整个区域的慢性病患者统筹管理、慢病数据管理、慢病调控。依托区域信息平台与医护端、患者端的联动，打造从院内到院外、从前期筛查到后期综合防治全闭环的医防融合管理体系。加强上级医院医生和基层医生共同组建家医团队，划区域管理慢病患者，共享患者健康数据，确保区域健康管理服务同质化。 要点（二）临床慢病一体化融合 对医生工作站进行融合改造，医生在进行日常的线下问诊工作过程中，可通过患者全息画像随时查看患者慢病管理情况，可直接进行慢病随访等慢病健康管理工作，无需进行系统切换，提升服务效率。让医生随手可查患者数据，随时随地服务。 要点（三）从被动治疗到主动预防 随着互联网+医疗体系越来越完善，我国医疗体系逐渐从以治病为中心转向以健康为中心。智能提醒引导患者，远程监护关注患者，上门服务督促患者，建立长期稳定医患关系，形成患者自觉健康管理的良性循环。 要点（四）强化分级分标网格化防治 建立分级分标管理体系，在医护日常工作中融入智能分标和智能转诊管理模式。根据患者的患病情况分为红（高危）、黄（中危）、绿（低危）三种标识，并根据分标情况智能提醒转诊，为不同病情患者划分不同机构管理。实现急慢分治，合理利用区域资源。 3. 产品功效 (1) “互联网+慢病”模式 打通健康管理痛点堵点 互联网平台为患者提供在线复诊开方、送药上门、远程健康监管等贴心服务，扩大医疗服务半径，让患者足不出户看医生，让全民健康服务触手可及。移动医生工作站打破空间限制，医护人员随时随地可查看患者的慢病情况，当患者有健康问题需要咨询医生时，可通过手机直接回复，有效提升慢病管理效率，进一步提升医患体验。 (2) 临床慢病一体化 破除科室信息壁垒 一体化医生工作站深度融合慢病管理模块，医生可以在诊疗时通过患者全息画像随时查看患者慢病管理情况，直接完成慢病健康管理工作，有效提升服务效率。针对住院慢病患者的管理，医护人员也可直接查看患者情况，及时掌握住院患者的慢病病情变化。 (3) 医防融合全民健康管理 积极应对人口老龄化浪潮 随着我国老龄化的加深、疾病模式以及饮食结构的改变，慢性病已呈现出高发态势。方案强化慢病筛查、健康监测、干预指导、健康教育等服务，打造“防、治、管、促”四位一体的慢病综合防控体系，提升慢病患者的慢病达标率，实现全民健康管理。为形成高效的慢病全周期服务闭环建造深厚根基，推进医养结合，积极应对人口老龄化浪潮。 武夷山慢病一体化管理 武夷山公立总医院以武夷山市立医院龙头，联合武夷山妇幼保健院、武夷山中医院以及10家基层医疗机构，构建市-乡-村三级整合型医疗服务体系。 2016年起，武夷山公立总医院携手弘扬软件，持续完善数智化建设，打造“健康武夷”的美好蓝图，拥抱全民健康的宏伟愿景。慢病管理是武夷山推进全民健康的重要一环，互联网与慢病管理的一体融合有效地提高慢病管理服务能力，打通慢病管理“最后一公里”。 为有效预防和控制心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、糖尿病等严重影响居民健康和生命质量的慢性非传染性疾病，武夷山市坚持健康中国的理念，建立以“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的慢性病综合防控机制，将慢性病防控工作列入国民经济和社会发展“十四五”规划及政府重点工作，全力打造全方位全生命周期的健康管理服务模式。 武夷山市立医院开展糖尿病慢病管理已有多年，制定了周密的患者宣教工作计划和方案，积极开展健康教育活动，让患者认识糖尿病，懂得糖尿病的饮食和科学的运动方式。 建立总医院后，医院根据武夷山实际推陈出新，陆续建设智慧公共卫生系统、互联网+慢病管理一体化平台，实行体检结果分层细化管理，做好检后咨询服务，结合慢病防控管理，推进家庭医生签约服务，力争将慢病管理惠民政策做细、做实、做到位。 为了方便适龄老年人健康体检，保障体检质量，武夷山公立总医院指定中医院为市区固定体检点，并组建三支流动体检团队，每日带齐体检设备深入不同行政村，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，为老年人提供免费健康体检服务。 据统计，截至2021年11月4日，今年武夷山市65岁及以上老年人接受超声检查9277人（次）、异常报告3345项，心电检查10738人（次）、异常报告7275项，检验10240人（次）、异常报告33638项。体检结果经市立医院相关专家团队详细分析后，对只需在生活方式上做出适当调节和改善的老年人，专家将列出相应的健康指导意见，并出具格式统一、内容规范的报告反馈给家庭医生团队，结合家庭签约履约随访工作，为老年人提供进一步的医疗和健康指导。如老年人有血糖、血压过高或心电图示有心梗等达危急值的情况，医院将通过总医院转诊通道向上转诊，对老年患者予以优先安排门诊和进一步检查治疗，让老年群体享受到集检查、反馈、治疗于一体的优质公共卫生服务，真正获得实惠和方便。 弘扬软件（证券代码：839009）是拥有20年以上行业经验的智慧医疗健康领域专业服务商，是智慧妇幼健康细分领域领军企业。产品体系融合云计算、互联网、物联网、大数据等前沿技术，为全国各级卫生监管部门、各类型医疗机构提供专业的数字化解决方案。 多年来，公司参加了多项国家卫生信息标准规范的制订，对行业有深度理解，能够更全面地把握行业发展方向。在智慧妇幼健康细分领域，公司承建多项国家、省、市、县级妇幼健康信息化示范项目，持续引领行业创新发展。着眼于产学研发展，公司成立健康大数据研究院，与多家高校、医疗卫生机构共同推进健康大数据的研究与应用。 二十余年来，弘扬软件以“让信息化成为通向健康的桥梁”为使命，致力于以数字技术之力，促进医疗卫生与妇幼健康服务更加智能、精细、普惠，助力实现健康中国的美好目标。